重庆医疗卫生《综应(E类)》精华考点:《外科学》速记六
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【巅峰速记一】围术期处理

1.围术期是指从决定手术治疗时起,到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间,包括手术前、手术中和手术后三个阶段。

2.按照手术的时限性,外科手术可分为三种:

①急症手术:例如外伤性肠破裂,在最短时间内进行必要的准备后立即手术。在胸腹腔内大血管破裂等十分急迫的情况下,为抢救生命,必须争分夺秒地进行紧急手术。

②限期手术:例如各种恶性肿瘤根治术,手术时间虽可选择,但不宜延迟过久,应在尽可能短的时间内做好术前准备。

③择期手术:例如胆囊结石胆囊切除术、甲状腺腺瘤切除术及腹股沟疝修补术等,可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术。

3.有吸烟史的病人,术前2周应停止吸烟。

4.下列情况需要预防性应用抗生素:

①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术;

②胃肠道手术;

③操作时间长、创伤大的手术;

④开放性创伤,创面已污染或有广泛软组织损伤,创伤至实施清创的间隔时间较长,或清创所需时间较长以及难以彻底清创者;

⑤癌肿手术;

⑥涉及大血管的手术;

⑦需要植入人工制品的手术;

⑧脏器移植术。

5.术前胃肠道准备:成人从术前8~12小时开始禁食,术前4小时开始禁饮,以防因麻醉或术中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。必要时可行胃肠减压。涉及胃肠道手术者,术前1〜2日开始进流质饮食,有幽门梗阻的病人,需在术前进行洗胃。结直肠手术,酌情在术前一日及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗,并于术前2~3天开始进流食、口服肠道制菌药物。

6.术前病人血压在160/100mmHg以下,可不必作特殊准备。血压过高者(>180∕100mmHg),术前应选用合适的降压药物,使血压平稳在一定水平,但不要求降至正常后才做手术。

7.口服降糖药的病人,应继续服用至手术的前一天晚上;服长效降糖药如氯磺丙脲,应在术前2~3日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态(5.611.2mmol∕L)平时用胰岛素者术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢在手术日晨停用胰岛素。

8.术前7天停用阿司匹林,术前2~3天停用非甾体抗炎药,术前10天停用抗血小板药噻氯匹定和氯毗格雷。

9.术后卧位:

①全身麻醉尚未清醒的病人除非有禁忌,均应平卧,头转向一侧,直到清醒。

②蛛网膜下腔阻滞的病人,应平卧或头低卧位12小时,以防止因脑脊液外渗致头痛。

③颅脑手术后,如无休克或昏迷,可取15°30°头高脚低斜坡卧位。

颈、胸手术后多采用高半坐位卧式以便于呼吸及有效引流。

⑤腹部手术后多取低半坐位卧式或斜坡卧位,以减少腹壁张力。

⑥脊柱或臀部手术后,可采用俯卧或仰卧位。

⑦休克病人,应取下肢抬高15°20°,头部和躯干抬高20°30°

肥胖病人可取侧卧位有利于呼吸和静脉回流。

10.缝线的拆除时间

①头、面、颈部在术后45日拆线;

②下腹部、会阴部在术后67日拆线;

③胸部、上腹部、背部、臀部手术79日拆线;

④四肢手术1012日拆线(近关节处可适当延长);

⑤减张缝线14日拆线。

⑥青少年病人可适当缩短拆线时间,年老、营养不良病人可延迟拆线时间,也可根据病人的实际情况采用间隔拆线。电刀切口,也应推迟12日拆线。

11.切口分类:

①清洁切口(Ⅰ类切口),指缝合的无菌切口,如甲状腺大部切除术等。

②可能污染切口(Ⅱ类切口),指手术时可能带有污染的缝合切口,如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底消毒的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者,也属此类。

③污染切口(Ⅲ类切口),指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口,如阑尾穿孔的阑尾切除术、肠梗阻坏死的手术等。

12.切口愈合分级:

①甲级愈合,用“甲”字代表,指愈合优良,无不良反应。

②乙级愈合,用“乙”字代表,指愈合处有炎症反应,如红肿、硬结、血肿、积液等,但未化脓。

③丙级愈合,用“丙”字代表,指切口化脓,需要作切开引流等处理。
  【巅峰速记二】病人的代谢及营养治疗

1.碳水化合物的主要生理功能是供能,同时也是细胞结构的重要成分。

2.蛋白质是构成生物体的重要组成成分,在生命活动中起着极其重要作用。蛋白质主要生理功能是参与构成各种细胞组织,维持细胞组织生长、更新和修复,参与多种重要生理功能及氧化供能。

3.脂肪主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。

4.血浆蛋白水平可以反映机体蛋白质营养状况、疾病的严重程度和预测手术风险程度,因而是临床上常用的营养评价指标之一。

5.氮平衡是评价机体蛋白质代谢状况的可靠指标。

6.肠外营养是指通过胃肠道以外途径(即静脉途径)提供营养的方式。

7.肠外营养的适应证:

①一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者;

②通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应该补充肠外营养。

8.葡萄糖是肠外营养屮最主要能源物质,其来源丰富,价廉,无配伍禁忌,符合人体生理要求,省氮效果肯定。

9.肠外营养并发症:

静脉导管相关并发症气胸、空气栓塞、血管、神经损伤导管脱出、导管折断、导管堵塞血栓性静脉炎等。

代谢性并发症:高血糖、低血糖、氨基酸代谢紊乱、高血脂、电解质及酸碱代谢失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂养综合征、维生素及微量元素缺乏症等。

③脏器功能损害:可引起肝脏损害

④代谢性骨病:部分长期肠外营养病人出现骨钙丢失、骨质疏松、血碱性磷酸酶增高、高钙血症、尿钙排出增加、四肢关节疼痛甚至出现骨折等表现,称之为代谢性骨病。

10.肠内营养液输注时应循序渐进,开始时采用低浓度、低剂量、低速度,随后再逐渐增加营养液浓度、滴注速度以及投给剂量。

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