重庆医疗卫生《综应(E类)》精华考点:《内科学》医周E练考点(八)
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【考点八】肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型,是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病.引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(深静脉血栓形成)。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶静脉血栓栓塞症(段的表现,两者合称为静脉血栓栓塞症。

危险因素

静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素,即Virchow三要素
年龄是独立的危险因素

栓子来源

来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔,其中大部分来源于下肢深静脉,特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉

症状

①不明原因的呼吸困难及气促,尤以活动后明显,为 PTE 最多见的症状;
②胸痛,包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛;
③晕厥,可为PTE的唯一或首发症状;
④烦躁不安、惊恐甚至濒死;
⑤咯血,常为小量咯血,大咯血少见;
⑥咳嗽、心悸等
“肺栓塞三联征”,即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血,但仅见于约 20 的病人

体征

①呼吸系统体征以呼吸急促最常见。另有发绀,肺部哮鸣音和(或)细湿啰音,或胸腔积液的相应体征;
②循环系统体征包括心动过速,血压变化,严重时可出现血压下降甚至休克,颈静脉充盈或搏动,肺动脉瓣区第二音亢进(P2>A2)或分裂,三尖瓣区收缩期杂音
③其他可伴发热,多为低热,少数病人可有中度(38℃)以上的发热

诊断

血浆D-二聚体(D-二聚体):为一个特异性的纤溶过程标志物,对血栓形成具有很高的敏感性。急性PTE时D-二聚体升高;
②CT肺血管造影(CT肺动脉造影,CTPA):是PTE的一线确诊手段,能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。直接征象表现为肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征),或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影;
③肺动脉造影(肺血管造影术):是PTE诊的“金标准”,有创

治疗

①临床疑诊PTE时,如无禁忌证,即应开始抗凝治疗(普通肝素、低分子肝素、华法林、黄达肝癸钠);
②溶栓治疗:主要适用于高危PTE病例(有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等)。对于部分中危PTE,若无禁忌证可考虑溶栓,PTE的溶栓适应证仍有待确定。对于血压和右心室运动功能均正常的低危病例,不宜溶栓。溶栓的时间窗一般定为14天以内;
③手术:肺动脉血栓摘除术;
抗凝是基础,溶栓是关键,手术是补救。

【知识拓展】

溶栓治疗的绝对禁忌证包括:活动性内出血和近期自发性颅内出血。

相对禁忌证包括:2个周内的大手术、分娩、有创检查如器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺;10天内的胃肠道出血;15天内的严重创伤;1个月内的神经外科或眼科手术;难以控制的重度高血压(收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg);3个月内的缺血性脑卒中;创伤性心肺复苏;血小板计数<100×109/L;抗凝过程中(如正在应用华法林);心包炎或心包积液;妊娠;细菌性心内膜炎;严重肝、肾功能不全;糖尿病出血性视网膜病变;高龄(年龄>75岁)等。

对于致命性大面积PTE,上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。溶栓治疗的主要并发症是出血,最严重的是颅内出血。

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